FICHA DE INSCRIÇÃO
DADOS PESSOAIS
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Nome:
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Endereço:
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Cidade: Estado:
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CEP:
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Telefone residencial:
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Celular:
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E-mail:
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Instituição em que trabalha ou
estuda:
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MODALIDADE DE PARTICIPAÇÃO
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1. ( ) Ouvinte
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2. ( ) Participante em mesa / palestra / coordenador
ou debatedor
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3. ( ) Apresentação de trabalho em sessão de
comunicação
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4. ( ) Escritor, músico ou artista
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5. ( ) Professor
da UESB, UNEB , UESC e outras
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6.
( ) Outro. Especifique:
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